华法林的有效治疗窗非常狭窄,其出血风险也肯定存在,但不用抗凝药,房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此,冒着一定出血的风险,获得防止血栓栓塞的益处是值得的,整体而言是利大于弊。华法林在服用过程中一定要注意监测INR值,INR是国际标准化比值的缩写,它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言,INR值在2.0-3.0范围之内时,抗凝的作用最好,也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险,也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。 INR监测频率 目前,华法林有两种剂型分别为2.5 mg和3.0 mg,多数患者的应用剂量是3.0 mg。最初应用的时候,需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后,可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后,可以2-3个月监测1次。 INR值发生波动时的处理 1.在刚开始服药时,华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值,还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天,如INR已有上升趋势,但还未达到治疗目标的下限,就应该注意,必要时需要减量了。应该指出,华法林剂量调整后数天INR才会变化,故剂量调整不要太频繁。 2.一般来讲,如果INR值仅升高一点,如3.2、3.3,不需要停药,过几天再抽血加强监测1次就可以了;如果减小一点点,如1.7、1.8,也不需要加药,同样是过几天再抽血监测。如果反复如此,就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外,以靶目标为2.0-3.0为例,连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时,可以考虑适当加大华法林剂量。然而,当连续测定结果间差异很大时,如2.0、3.0、1.8,最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症,应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定,按医嘱服药,并规律的监测INR。 3.但如果INR值波动较大,比如出现5.0,甚至10.0,可能就要停药,同时寻找原因,如是否服用了抗生素,或是不是很长时间没有监测等。 发现出血征兆 对于小出血,如刷牙时牙龈出血,皮肤磕碰后有出血点等,可以不用管它,一般影响不大。而对于严重出血,如大小便出血,就要重视了。大便发黑,就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色,而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物,可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色),也提示体内可能有出血发生。 更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时,或者出现特别异常的情况时,很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血,或者眼底出血等。因此,应告知患者一旦发生这些情况时,需立刻就医。 注意其他药物对华法林效果的影响 很多药物对华法林的效果有影响,其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化,如连续几天服用抗生素,就要考虑是否需要调药,或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变,就不用多虑了。 漏服华法林的补救措施 如果某一天漏服了华法林,可以第二天增加半片;第三天再回归正常。另外,总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用,因为华法林的代谢很慢,因此其效果跟具体服用时间没有关系。 专家提示:需纠正房颤患者用药乱象 1.前段时间,去给基层医生讲课,针对房颤的药物治疗,我跟他们说了三句话:忘掉阿司匹林;忘掉胺碘酮;记住华法林。 2.虽然不是绝对的,但是大部分患者都应如此。药物治疗,最重要的就是这三条,其他的都不重要。 3.在我国房颤患者当中,有将近70%的人应用阿司匹林,这是常见的错误。事实上,阿司匹林却没有真正预防房颤脑卒中的意义。目前,国际上的研究普遍认为,阿司匹林对于治疗房颤引起的血栓栓塞无效,阿司匹林治疗房颤基本上已经被否定。但阿司匹林对于冠心病引发的血栓栓塞有效,可以减少心肌梗死的发生。如果患者同时伴有冠心病和房颤的话,则可能需要同时服用华法林和阿司匹林。 4.胺碘酮用得最多、最过分,但却最不重要、最不需要。我们现在每年门诊所看的上千个病人中,使用胺碘酮的患者最多,但是80%的患者却不应该用。针对房颤发作不频繁的患者,一年发作几次,没必要吃一个副作用远远大于好处的药物;而发作很频繁的患者,为什么要长期吃药呢,导管消融治疗更合适。 5.除了胺碘酮外,最常见抗心律失常药物还有心律平。心律平同样具有副作用,而且作用效果还不如胺碘酮,所以,长期应用心律平对房颤患者也没有多大的帮助。
患者男性,50岁,活动后气短,乏力1年,加重2月。 影像资料: 影像诊断:右冠状动脉左室瘘。 右冠状动脉增宽,起始部内径约50mm(左冠状动脉5mm,正常范围),左室扩大,前后径75mm,左室收缩功能减低。 患者调整心功能,术前准备。手术封闭瘘口,闭合已扩张冠状动脉。 术后10天恢复出院,术后1个月、3个月复查,患者左室收缩功能逐渐恢复正常。患者无明显不适症状。
患者男性,45岁,间断胸闷,头晕1月,前来就诊。 心脏超声提示:左室占为,位于二尖瓣前叶瓣见,左室侧,随心动周期,往返于左室流出到及心尖。未累计二尖瓣。 手术所见: 临床最终诊断。左室血性囊肿。 左室血性囊肿是少见的心脏良性肿瘤,手术切除,预后良好。